NFZ kontra Szpital

Co trzecia usługa medyczna w szpitalu w Grajewie zakwestionowana przez NFZ

Podlaski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zakończył czynności kontrolne związane z oceną prawidłowości realizacji umowy przez Szpital Ogólny im. Dra Witolda Ginela w Grajewie. Kontrola obejmowała świadczenia szpitalne oraz rehabilitacyjne wykonane w 2009 roku. Dyrekcja szpitala otrzymała wystąpienie pokontrolne a także odpowiedź NFZ na zgłoszone zastrzeżenia.
Kontrolerzy NFZ przeanalizowali 2263 świadczenia zdrowotne przedstawione do rozliczenia przez szpital, z których zakwestionowali 749, co oznacza 33%.

Najczęstszymi nieprawidłowościami były:
- niezasadna hospitalizacja pacjenta, w sytuacji gdy cel leczenia mógł być osiągnięty w trybie ambulatoryjnym. W ten sposób zmuszano NFZ do opłacania o wiele droższych procedur, niż wskazywałyby względy medyczne. Za to samo badanie diagnostyczne udzielone w warunkach szpitalnych Fundusz płaci kilkukrotnie więcej niż w poradni. (np. gastroskopia kosztuje nawet pięciokrotnie więcej, kolonoskopia nawet dziewięciokrotnie więcej). W ten sposób budżet NFZ był niepotrzebnie uszczuplany ze środków, które byłyby  przeznaczone na inne potrzeby zdrowotne.

Każdorazowe udzielenie świadczenia w warunkach hospitalizacji, które kwalifikuje się do realizacji w trybie ambulatoryjnym, musi wynikać ze stanu klinicznego pacjenta, który powinien zostać szczegółowo udokumentowany w indywidualnej dokumentacji medycznej.
- nieprawidłowa kwalifikacja świadczeń wykazanych do rozliczenia, skutkująca zawyżeniem ich wartości. Nagminnie wykazywano do opłacenia świadczenia wysoko wycenione, pomimo że w dokumentacji medycznej brakowało podstaw do takiego ich rozliczenia (np. masowe rozliczanie glistnicy u osób przyjętych i leczonych  z powodu innych schorzeń np. infekcji dróg oddechowych)
- brak prowadzenia kolejek oczekujących na udzielenie świadczenia w trybie planowym.

W związku z powyższym Podlaski Oddział Wojewódzki NFZ wystąpił do szpitala o zwrot 464 885,00zł  tytułem zwrotu różnicy wartości nienależnie opłaconych świadczeń oraz zapłatę kary umownej w wysokości 332 562,15 zł. Cała kwota, tj. 797 447,15zł powinna zostać opłacona w terminie 14 dni od daty otrzymania przez szpital odpowiedzi na zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego - informuje Adam Dębski, rzecznik prasowy Podlaskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ

Dyrektor grajewskiego szpitala, dr Grzegorz Dembski, nie zgadza się z zarzutami ze strony Funduszu i podkreśla, że NFZ od początku wiedział, jakie procedury wykonuje szpital.

Procedura, która zdaniem dyrektora, wzbudziła największą podejrzliwość kontrolerów NFZ-u była operacja wrastających paznokci w warunkach szpitalnych. Dyrektor tłumaczy, że przepisy NFZ nie są tu jednoznaczne: pewne zabiegi medyczne można wykonywać szpitalnie bądź ambulatoryjnie i o tym czy zabieg zostanie wykonany w ambulatorium, czy w szpitalu decyduje lekarz prowadzący pacjenta. Dyrekcja zastrzega, że nie będzie kontrolować lekarzy i wnikać w to, jak uznają leczyć swoich pacjentów.

Wśród kwestionowanych zabiegów są między innymi: elektroablacja, kolonoskopia, elektrokonizacja szyjki macicy przy silnych nadżerkach.

Różnica zdań pomiędzy NFZ a grajewskim szpitalem ma dłuższą historię. Szpital w Grajewie jako pierwszy w regionie, w marcu tego roku, wystąpił na drogę sądową przeciwko NFZ, domagając się od Funduszu zwrotu ponad 1,4 mln. złotych za nadwykonania z 2009 r. Ostatecznie NFZ zwrócił szpitalowi 300 tys. złotych, ale teraz, z tytułu zakwestionowanych świadczeń, żąda od szpitala kwoty ponad dwukrotnie większej.

– Z naszej strony nie ma tu żadnych emocji. My mamy prawo świadczeniodawców kontrolować i to robimy. Za nadwykonania w 2009 r. pozwał nas też szpital w Kolnie, ale z nim zawarliśmy ugodę. - wyjaśnia rzecznik prasowy podlaskiego oddziału NFZ.

Związkowcy ze szpitala zapowiadają protesty w Białymstoku pod siedzibą NFZ.